Allegato A) 
Domanda di partecipazione 
Spett.le
PromoRiviere di Liguria 
per il FLAG “Gac Il Mare delle Alpi”
							c/o PromoRiviere di Liguria
							Via T. Schiva, 29  
							18100 IMPERIA (IM)
							promorivlig@pec.it

OGGETTO: 
Manifestazione di interesse per l’individuazione dei soggetti da invitare alla procedura finalizzata all’affidamento di un incarico per la REALIZZAZIONE DI UNO STUDIO AL FINE DI MONITORARE LE CATTURE ED I RENDIMENTI DELL’ATTIVITÀ DI PESCA ALLA RICCIOLA DI FONDALE.
P.O. FEAMP (Fondo Europeo per gli Affari Marittimi e la Pesca) 2014-2020 - Misura 4.63.
Azione 2.1.2 “Monitorare le catture ed i rendimenti dell’attività di pesca alla ricciola di fondale, C. niger; studiare approfonditamente sulla biologia e l’ecologia della specie in Mar Ligure; predisporre un Piano di Gestione per la conservazione, la salvaguardia della risorsa da pesca e la valorizzazione del prodotto locale” della Strategia di Sviluppo Locale del FLAG “GAC Il Mare delle Alpi”.
Codice Progetto Regione Liguria 02/FL/2016/LI
C.U.P. D55B16000050009
C.I.G.7996193B5E

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 e art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
esente da bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________
nato/a il _____/____/________  a  ______________________________________ (_______) 
residente in ____________________________ via ___________________________ n° ____
Codice fiscale _______________________________
in qualità di       PROFESSIONISTA SINGOLO
oppure
in qualità di  	 TITOLARE	 		 LEGALE RAPPRESENTANTE	
		 PROCURATORE		 INSTITORE
		 SOCIO UNICO (persona fisica)
		 SOCIO DI MAGGIORANZA (persona fisica, in caso di società con meno di quattro soci)
		 ALTRO _____________________________________________________ 
(indicare il ruolo ricoperto) 
  dello Studio Associato/Società/Consorzio/Altro (___________________________):   
oppure  
   dell’Impresa:
Ragione sociale:______________________________________________________________
Codice fiscale ________________________________  Partita Iva _______________________
Sede Legale:   _________________________________________________________ (______) 
cap ________  Via ____________________________________________________     n° _____
Sede operativa: _______________________________________________________    (______) 
cap ________  Via _____________________________________________________ n° ______
Tel. _________________________________	 Fax ________________________________
e-mail ________________________________________________________________________
PEC _________________________________________________________________________

- Iscritta nel Registro Imprese della Camera di Commercio di _____________________________
Numero REA ___________________________________________________________________

- Sede territorialmente competente AGENZIA DELLE ENTRATE__________________________

- Iscritta nei seguenti enti previdenziali:
(Barrare le caselle interessate)

 I.N.A.I.L., codice Ditta:……………….....................................................................	
sede competente……...……………………………………………………………………

 I.N.P.S., matricola Aziendale:...……………………………………………………….. 	
sede competente………...………………………………………………………………….

oppure

 Matricola I.N.P.S. (senza dipendenti) – posizione personale n:...………………….
sede competente………...…………………………………………………………………..

 Cassa Edile, codice Ditta:…………………………………………sigla/sede 
Cassa Edile….………………..…....................................................................................

 Altro.......................................................................................................................…...

-	Visto l’Avviso per l’acquisizione di manifestazioni di interesse a partecipare alla procedura, ai sensi dell’art. 36, comma 2, lettera a) del D.Lgs. 50/2016, per l’affidamento del servizio per la realizzazione di uno studio al fine di monitorare le catture ed i rendimenti dell’attività di pesca alla ricciola di fondale. Attività prevista dal Flag “Gac Il Mare delle Alpi”; 
-	Consapevole che la mancanza anche di uno solo dei requisiti di partecipazione richiesti nel predetto Avviso, alla data di presentazione della presente manifestazione di interesse, comporta automaticamente l’esclusione dalla presente procedura;

DICHIARA 

DI MANIFESTARE IL PROPRIO INTERESSE AD ESSERE INVITATO A PRESENTARE OFFERTA NELL’AMBITO DELLA PROCEDURA DI AFFIDAMENTO, AI SENSI DELL’ART. 36, COMMA 2, LETT. B) DEL D.LGS. 50/2016, DEL SERVIZIO PER LA REALIZZAZIONE DI UNO STUDIO AL FINE DI MONITORARE LE CATTURE ED I RENDIMENTI DELL’ATTIVITÀ DI PESCA ALLA RICCIOLA DI FONDALE. ATTIVITÀ PREVISTA DAL FLAG “GAC IL MARE DELLE ALPI”.

	- di accettare che ogni comunicazione relativa alla procedura, di cui trattasi, venga validamente inviata al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (della cui operatività il dichiarante assume ogni rischio): ________________;

	- di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del decreto legislativo n. 196/2003, che i dati personali raccolti nel presente modulo e nella documentazione allegata saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Il/la sottoscritto/a rende la presente dichiarazione sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni previste dalla legge a carico di chi attesta il falso.                                          
(luogo e data) …………………………………..
                		                                                                                    IL DICHIARANTE
  									(timbro e firma) 
								     ___________________

Allegati:
1)	Copia fotostatica del documento d’identità in corso di validità del dichiarante.